GÖNÜLLÜ DOKTOR FORMU

Gönüllü Doktor Başvuru Formu

Kişisel Bilgiler

Adınız Soyadınız*

Uyruğunuz

TC Kimlik No: *

Doğum Tarihiniz (gün/ay/yıl)

Doğum Tarihiniz (gün/ay/yıl) :: ör: 10/02/1967

Cinsyetiniz

Kadın
Erkek

Medeni Durumunuz

Bekar
Evli

Kan Grubunuz

Cep telefonunuz

Cep telefonunuz :: ör: (555)112233

Ev Adresiniz

Ev Telefonunuz

Ev Telefonunuz :: ör: (212)112233

E - Mail

E - Mail :: asd@gml.com

Uzmanlık Alanınız

Üst İhtisas Alanınız

Görev Yaptığınız Kurum

Kurum Telefonu

Kurum Telefonu :: ör: (212)112233

Sosyal sağlık güvenceniz var mı?

Evet
Hayır
SSK
Bağkur
Emekli Sandığı
Özel

Eğitim Bilgileri

En Son Mezun Olduğunuz Okulun Adı

Mezuniyet Yılınız

Bildiğiniz Yabancı Diller ve Seviyesi

Bildiğiniz Yabancı Diller ve Seviyesi :: ör: ingilizce / orta

Aldığınız Eğitimler (Lütfen sadece sertifikalı eğitimlerinizi yazın)

İlkyardım
Arama Kurtarma
Proje Yönetimi

Diğer

Ehliyetiniz var mı?

Evet
Hayır

Tıbbi Yardım Bilgileri

Yardımda bulunduğunuz Ülke/ Şehir/Kurum Bilgileri?

Yardım Çalışmasındaki Göreviniz?

Faaliyet Süresi

Tecrübeleriniz ve Özel Becerileriniz

İşiniz, önceki gönüllü çalışmalarınız veya diğer aktiviteler aracılığı ile kazandığınız özel becerileriniz ve tecrübelerinizden kısaca bahsediniz.( Hobileriniz, yaptığınız spor dahil...)

Gönüllü Çalışmalar

Gönüllüsü olduğunuz diğer kuruluşlar ?

Daha önce yapmış olduğunuz gönüllü çalışmalar nelerdir ?

Yeryüzü Doktorları'nı nereden tanıyorsunuz ?

Arkadaş
Medya
İnternet
Afiş/Broşür

Diğer

Acil Durumlarda aranacak Kişi

Adı Soyadı / Yakınlık Derecesi

Cep Telefonu

Cep Telefonu :: ör: (555)112233

Ev Telefonunuz

Ev Telefonunuz :: ör: (212)112233

Ev Adresi

E - Mail

E - Mail :: asd@gml.com

Referans

Adı Soyadı

Telefon Numarası

Telefon Numarası :: ör: (555)1112233 begin_of_the_skype_highlighting (555)1112233 end_of_the_skype_highlighting

E - Mail

E - Mail :: asd@gml.com

Mesleği-İş Yerinin Adı

Onay

Doldurduğum bu başvuru formunda belirtilen bilgilerin gerçek ve tam olduğunu onaylıyorum ve Gönüllü olarak kabul edildiğim taktirde burada verdiğim bilgilerin yanlışlığı tespit edilirse gönüllülükten uzaklaştırılacağımı kabul ediyorum.

Politikamız

Irk, renk, etnik köken, cinsiyet, yaş ve engellilik gözetmeden tüm adaylara eşit fırsatlar tanımak Yeryüzü Doktorları'nın politikasıdır.